Contoh SKMT TPP GURU

NAMA MADRASAH / SEKOLAH

Alamat:.......................................................................................................................................................

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

NOMOR :..........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap : ................................................................................
NIP (jika PNS) : ................................................................................
Jabatan : Kepala Madrasah / Sekolah (coret yg tdk perlu)
Nama Madrasah / Sekolah : ................................................................................
Alamat Madrasah / Sekolah : ................................................................................
................................................................................
Status Madrasah / Sekolah : Pangkalan / Tambahan (coret yang tidak sesuai)
Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :
1 Guru atas nama :....................(diisi nama lengkap dng gelar akademik) lahir di ................ (kabupaten/kota sesuai ijazah) pada tanggal ......................(diisi tgl, bln, thn) aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran ................(coret yg tdk perlu dan diisi mata pelajaran);
2 Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) di atas pada semester ganjil tahun pelajaran 2012/2013, melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak ......JTM (diisi angka)(.................................. JTM)(diisi huruf), yang terdiri dari :
a. Tugas Utama sebagai guru, mengajar :....................JTM; dan
b. Tugas tambahan lainnya, sebagai........................: ..........JTM
Demikian surat keterengan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, ...................... 20....

Mengetahui,                                                                                     Kepala Madrasah / Sekolah
Pengawas, .....................................................


.............................................                                                          ..................................................